header bglogo rochelogo

 

UPOZORNENIE / REMINDER

Od 2.5.2018 je naša nová poštová adresa: As of May 2, 2018, our new postal address is: Roche Slovensko, s.r.o., Diagnostics Division, Pribinova 19, 811 09 Bratislava, Slovakia

Ako postupovať pri poruche inzulínovej pumpy, pokiaľ je nedostupný servis a tým nedostupná náhradná inzulínová pumpa?

Pri poruche chodu inzulínovej pumpy (IP) musí pacient zabezpečiť v priebehu niekoľkých hodín „náhradnú“ dodávku inzulínu pomocou inzulínových pier. Jedná sa o inzulínový režim bazál-bolus, kedy aplikujeme bolusy krátkoúčinkujúceho inzulínu a tiež dlhodoboúčinkujúci inzulín (bazálny inzulín). Na bolusy pred jedlom je optimálny typ inzulínu, ktorý mal pacient v inzulínovej pumpe, zvyčajne krátkodoboúčinkujúci analóg (Humalog, Novorapid, Apidra), pričom sú vhodné tie isté bolusové dávky ako na inzulínovej pumpe. Typ bazálneho inzulínu je spravidla ten, ktorý mal pacient pred prechodom na IP (Lantus, Levemir, Humulin N, Insulatard). Frekvenciu dávkovania (1-2x denne) určí diabetológ. Najčastejšie sa ponecháva tá istá celodenná bazálna dávka, aká bola v inzulínovej pumpe, prípadne sa navýši o 10-30%. Z uvedeného vyplýva, že pokiaľ pacient nie je dlhodobo v dosahu diabetologickej ambulancie (dovolenka, práca v zahraničí, pobyt na odľahlých miestach) mal by byť vybavený oboma typmi inzulínu (bolusový, bazálny), inzulínovými perami a rozpisom dávok od ošetrujúceho diabetológa pre prípad zlyhania IP.

Je možné pri dlhšom odstavení inzulínovej pumpy po dobu 5-6 hodín chýbajúcu (nepodanú) dávku bazálneho inzulínu nahradiť podaním jednorázového bolusu?

Je potrebné zamerať sa na dve dôležité okolnosti. Najskôr musíme zmerať aktuálnu glykémiu po 5 hodinách vynechania dávkovania pumpy. Je možné, že nie je výrazne zvýšená (do 15 mmol/l). Vtedy jednoducho spustíme IP v bežnom režime a častejšie kontrolujeme glykémie. Samozrejme pri vyššej glykémii podávame korekčný bolus. Druhou okolnosťou je, aké množstvo bazálneho inzulínu počas 5 hodín nebolo podané. Je rozdiel ak má pacient 1.2 jednotky bazálu na hodinu, alebo 0.4 jednotky na hodinu. V prvom prípade nebolo vydávkovaných 6.2 j (5 x 1.2), v druhom prípade 2.0 j (5 x 0.4). Veľmi dôležitá je aj individuálna citlivosť pacienta na inzulín. Jednému pacientovi 1 jednotka bolusu zníži glykémiu o 1-2 mmol/l, druhému o 3-4 mmol/l. Korekcia je preto individuálna, zvyčajne 1-2 jednotky.

Po výpadku dodávky inzulínu počas 5 hodín odporúčam okrem glykémie zmerať tiež acetón v moči. Ak je glykémia výraznejšie zvýšená a acetón je pozitívny znamená to akútny nedostatok inzulínu. V tomto prípade je nevyhnutné podať korekčný bolus, zvýšiť príjem tekutín a po 2 hodinách skontrolovať glykémiu a vyšetriť moč. Ak glykémia neklesá a acetón je stále pozitívny zopakujeme korekčný bolus a po 1-2 hodinách kontrolu oboch parametrov. Ak nedochádza k úprave kontaktujeme diabetológa.

Mám v inzulínovej pumpe Humalog a môj lekár mi odporúča jedávať len tri hlavné jedlá (raňajky, obed a večeru po 8 sacharidových jednotiek). Pred jedlami mám bolusy 12-7-8 jednotiek inzulínu. Ak som veľmi hladný tak sa najem aj na desiatu, alebo na olovrant. Ako sa vypočíta potreba inzulínu v týchto prípadoch dojedania?

Čím menej sa pacient dojedá, tým je menšie riziko zhoršenia kompenzácie diabetu – rozkolísania glykémií. Je vhodné zvýšiť počet sacharidových jednotiek na hlavné jedlá, aby pacient nebol hladný. Pokiaľ pacient výnimočne zje napríklad olovrant, musí si vopred spočítať počet sacharidových jednotiek, ktoré plánuje zjesť. Následne je potrebné určiť bolus inzulínu. Ak napríklad na raňajky pacient jedáva pravidelne 8 sacharidových jednotiek (SJ) a aplikuje 12 jednotiek Humalogu, potom na 1 SJ pripadá 1.5 j Humalogu (8 x 1.5 = 12). Preto ak pacient ide na desiatu zjesť 2 SJ aplikuje si predtým 3 j Humalogu (2 x 1.5 = 3). Na obed a na večeru u tohto pacienta na 1 SJ pripadá 1 j Humalogu (obed 8 SJ / 7 j. inz., večera 8 SJ / 8 j. inz.). Na desiatu používame pomer vypočítaný z raňajok, na olovrant pomer z obeda, na druhú večeru pomer z večere. Podstatné je, že pacienti liečení Humalogom by mali jedávať 3 hlavné jedlá denne (bez doplnkových). Desiaty, olovranty a druhé večere môžu byť len občasné a musia byť kryté adekvátnou dávkou bolusu.

Môže pacient v prípade rozkolísania diabetu sám upravovať nastavenie bazálnych dávok?

To je individuálne. Máme pacientov, ktorí sa dokážu postarať o základný technický chod inzulínovej pumpy (výmena kanyly, zásobníka) a aplikovať si odporúčané bolusové dávky, pričom ostatné funkcie inzulínovej pumpy nepoužívajú. Na druhej strane sú pacienti, ktorí aktívne spolupracujú pri liečbe s diabetológom, rozumejú taktike / mechanizmu úpravy bazálnych dávok v inzulínovej pumpe, pravidelne využívajú funkciu zníženia / zvýšenia bazálnej rýchlosti, pravidelne realizujú veľké glykemické profily. Táto skupina pacientov je vhodná aj na samostatnú úpravu bazálnych dávok v prípade opakovania určitého problému – napríklad redukcia bazálnej rýchlosti nadránom pri opakovaní hypoglykémií ráno na lačno. Je potrebné zdôrazniť, že pacient môže zasahovať do bazálneho nastavenia po dôkladnej edukácii a po dohovore s ošetrujúcim diabetológom, ktorý s tým musí súhlasiť.

Ako sa počíta citlivosť na inzulín pri rozhodovaní o opravnom boluse pri vysokej hladine glykémie?

Faktor citlivosti k inzulínu (ISF – insulin sensitivity factor) sa vypočíta keď číslo 100 vydelíme celkovou dennou dávkou inzulínu. Následne dostávame hodnotu, ktorá predstavuje o koľko poklesne glykémia pri podaní 1 jednotky inzulínu. Napríklad ak má pacient bolusy 11-7-9 j. inzulínu a celková bazálna dávka v IP predstavuje 23 jednotiek, potom je jeho celková denná dávka inzulínu 50 jednotiek (11 + 7 + 9 + 23 = 50). Následne vydelíme 100 : 50 a dostávame 2. To znamená, že u daného pacienta by mala klesnúť glykémia po podaní 1 jednotky bolusu o približne 2 mmol/l. Je ale potrebné si uvedomiť, že táto vypočítaná hodnota nemusí presne zodpovedať realite, je to len určitý predpoklad o ktorý sa môžeme oprieť. Tiež je dôležité, že táto hodnota predstavuje citlivosť k inzulínu v čase obeda a poludnia. Citlivosť je zvyčajne nižšia v ranných hodinách (1 j.inz. zníži glykémiu u nášho pacienta glykémiu o menej ako 2 mmol/l) a vo večerných a nočných hodinách zase citlivosť k inzulínu rastie (1 j.inz. zníži glykémiu u nášho pacienta o viacej ako 2 mmol/l).

Je možné si citlivosť zmerať aj prakticky, keď napríklad pri glykémii 12 mmol/l aplikujeme 1 jednotku bolusu a po 1-1.5 hodine zmeriame kontrolnú glykémiu a zistíme mieru poklesu (napr. na 9 mmol/l).

Je správne vynechať jedlo (raňajky, obed, resp. večeru) a neaplikovať si príslušný bolus?

Samozrejme, môže sa stať, že pacient z určitého dôvodu vynechá hlavné jedlo. V tomto prípade je správne, že neaplikuje bolus, v opačnom prípade by sa ohrozil hypoglykémiou (s možnosťou poruchy vedomia). Vynechanie jedla by nemalo byť časté, je riziko rozkolísania glykémií. V prípade vynechania jedla (a príslušného bolusu) je dôležitá častejšia kontrola glykémie a adekvátna reakcia na prípadné výkyvy.

Je u pacientov liečených na inzulínovej pumpe vyššie riziko hypoglykémií?

V rámci väčších klinických sledovaní pacientov s podávaním inzulínu pomocou IP sa potvrdil nižší výskyt ľahkých aj ťažkých hypoglykémií. U časti diabetikov, ktorí mali oslabené vnímanie na poklesy glykémií, došlo k zvýšeniu prahu vnímavosti na hypoglykémiu, čo predstavuje významný ochranný faktor pred samotným poklesom glykémie. Častý výskyt hypoglykémií a najmä spojených s poruchou vedomia (ťažké hypoglykémie) predstavuje jednu zo základných indikácií k liečbe pomocou IP.

Je možné odstaviť inzulínovú pumpu na niekoľko mesiacov, aplikovať si inzulín perami a následne sa vrátiť na IP?

Odpoveď: Pacienti, u ktorých bola schválená liečba pomocou IP, by mali na tejto forme liečby zotrvávať dlhodobo s cieľom trvalého zlepšenia glykémií, zníženia výkyvov, prevencie rozvoja chronických komplikácií, či spomalenia ich progresie. Pokiaľ pacient túto nákladnú liečbu na niekoľko mesiacov preruší, môže to významne ovplyvniť schvalovací proces (zo strany zdravotnej poisťovne) na predĺženie indikácie liečby pomocou IP na ďalšie časové obdobie. Preto odporúčam veľmi dôsledne zvážiť takýto krok po porade so svojím ošetrujúcim diabetológom.

Je kvalitatívny rozdiel medzi podkožnými kanylami so šikmým a s kolmým vpichom?

Častejšie sa stretávame, najmä u mladších pacientov, s preferenciou kanýl s kolmým vpichom. Dôvodom je najmä pohodlnejšie a menej bolestivé zavádzanie pomocou aplikátora. Osobne preferujem kanylky so šikmým vpichom. U pacientov, ktorí ich používajú, sa menej často objavuje zalomenie kanyly v podkoží. V prípade zápalu v mieste vpichu (na druhý, tretí deň po aplikácii) si to môže pacient všimnúť ako začervenanie kože cez „okrúhle okienko“, ktoré majú kanylky so šikmým vpichom. Z vlastných skúseností môžem skonštatovať, že pacienti na šikmých kanylách menej často prekonali metabolickú dekompenzáciu diabetu vo forme ketoacidózy (potreba hospitalizácie) z dôvodu zalomenia kanyly a následného výpadku podávania inzulínu inz. pumpou.

Ja možné, aby boli pomocou inzulínovej pumpy liečení aj pacienti s diabetom mellitus 2.typu?

Áno je to možné, avšak musia byť splnené určité indikačné kritériá. Jedná sa najmä o kolísanie glykémií v zmysle nepravidelných vzostupov a poklesov, častejší výskyt hypoglykémií, najmä s poruchou vedomia. Každý pacient, u ktorého je zvažovaná liečba pomocou inzulínovej pumpy je posudzovaný individuálne, o indikácii rozhoduje ošetrujúci diabetológ v spolupráci s diabetológom centra. Liečbu musí schváliť revízny lekár zdravotnej poisťovne.